Beden, Hastalıktan Önce Bizimle Konuşur

Farzollah Gholizadeh ve Fariba Bayrami

Klinik teşhis nedir ve dış işaretlerden bedenin iç durumuna nasıl ulaşılabilir?

Beden bazen, hastalık şiddetli ağrı, güçsüzlük ya da anormal bir tahlil sonucuyla kendini göstermeden çok önce işaretler göndermeye başlar.

Yüzün rengi değişir.
Dil paslanır.
Cilt kurur ya da aşırı yağlanır.
Gözler her zamanki berraklığını kaybeder.
Tırnaklar kırılganlaşır ya da renk değiştirir.
Saçlar değişir.
Dudaklar farklı bir renk alır.
Ağız kokusu değişir.
Uyku, iştah, susama, terleme ya da boşaltım değişir.

Çoğumuz bu değişiklikleri görürüz ama üzerinde durmadan geçeriz.

Bazen cilt kuruluğu için krem alırız, ağız kokusu için gargara kullanırız, rengi değişen tırnağa oje süreriz, yorgunluk için kahve içeriz; ama kendimize şunu sormayız:

Bu değişiklik neden oldu?

İşte bu soru, “klinik teşhis”in başlangıcıdır.

Klinik teşhis ne demektir?

Klinik teşhis, insanın durumunu gözlem, soru sorma, dokunma, dinleme ve işaretleri bir araya getirme yoluyla tanımak demektir.

Laboratuvarlar, ultrason, tomografi ve bugünün gelişmiş cihazları henüz yokken hekim, bilgilerinin büyük bölümünü hastanın kendisinden elde ederdi.

Bakardı.
Dinlerdi.
Soru sorardı.
Nabzı yoklardı.
Cildi incelerdi.
Dile ve göze bakardı.
Solunuma dikkat ederdi.
İdrarı, dışkıyı ve diğer salgıları incelerdi.
Ve sonra tüm bu bilgileri bir araya getirirdi.

Bu, bugün de tıbbın önemli bir bölümünün dayandığı anamnez (hasta öyküsü) ve fizik muayenenin ta kendisidir.

Fark şudur: Bugün hekim, klinik bulguları tahliller ve daha hassas teşhis araçlarıyla tamamlayıp doğrulayabilir.

Yani klinik teşhis, tahlilin karşısında değildir.

Klinik teşhis bize nereye daha dikkatli bakmamız gerektiğini söyler; tahlil ise bulduklarımızın bir kısmını ölçebilir ya da doğrulayabilir.

İç organlar neden dış görünüşümüzü etkilesin?

İlk bakışta tuhaf görünebilir.

Karaciğer karnın içindedir; cilde ne ilgisi var?
Mide dili ya da ağız kokusunu nasıl etkileyebilir?
Kanın durumu neden dudakta, ciltte ya da tırnakta görünsün?

Cevap basit bir ilkede saklıdır:

Beden birbirinden ayrı parçaların toplamı değildir; birbirine bağlı bir sistemdir.

Cilt, saç, tırnak, dil ve göz; yaşamak için kana, oksijene, suya, besinlere, hormonlara ve iç organların normal işleyişine bağımlıdır.

Bu etkenlerden biri bir süre değişirse, bunun izleri bazen bedenin görünür dokularında da ortaya çıkar.

Bu yüzden hekim bir iç hastalığı değerlendirirken hastanın gözlerine, cildine, ağzına, tırnaklarına ya da ayaklarına da bakabilir.

Yüz yalnızca çehremiz değildir

Yüz, bedendeki değişikliklerin görülebileceği ilk yerlerden biridir.

Solukluk, sarılık, olağandışı kızarıklık, şişlik, kuruluk, cilt değişiklikleri ya da canlılığın azalması; her biri bilgi verebilir.

Ancak işaret bilgisinde asıl nokta şudur:

Kişinin şimdiki görünümünü başkalarıyla değil, kendi normal görünümüyle karşılaştırmalıyız.

Bir kişinin doğal olarak koyu teni hastalık değildir.
Bir başkasının doğal olarak açık teni de hastalık değildir.

Daha önemli olan değişikliktir.

Her zaman al yanaklı olan biri giderek soluklaşıyorsa, bu değişiklik incelenmeye değer.

Gözler yalnızca görmek için değildir; onlar da görülebilir

Bazen gözün kendisi ipucu verir.

Hekim gözün beyaz kısmına, göz kapağının iç yüzeyine (mukozasına), göz bebeğine, göz çevresine ve hatta göz hareketlerine dikkat edebilir.

Gözün beyazının sararması, bizi bilirubini, karaciğeri ve safra yollarını incelemeye yönlendirebilir.

Bazı mukozaların soluklaşması, diğer belirtilerle birlikte dikkati kanın durumuna çekebilir.

Göz çevresindeki şişliğin de farklı nedenleri olabilir.

Ama yine aynı ilke geçerlidir:

Bir belirti bir ipucudur; kesin teşhis değildir.

Dil: Bedenin en kolay ulaşılabilen aynalarından biri

Ağzımızı açmamız yeterlidir; bedenin en kolay gözlemlenebilen organlarından biri karşımızdadır.

Dilin rengi, üzerindeki tabaka ya da pası, nemi, kuruluğu, çatlakları, şişliği, diş izleri, lekeler, yaralar ve tükürüğün niteliği; hepsi gözlemlenebilir.

İbn-i Sina–Yunan tıbbında dil ve ağız; sindirimin niteliği, ahlat ve diğer işaretlerle birlikte dikkate alınmıştır.

Bugün de bazı ağız hastalıklarının, beslenme eksikliklerinin ve genel hastalıkların dilde ve ağız mukozasında belirtiler verebildiğini biliyoruz.

Ancak asıl hüner şunu söylemek değildir:

“Beyaz dil, falan hastalık demektir.”

Asıl hüner şunları sorabilmektir:

Beyazlık dilin kendisinde mi, yoksa üzerindeki tabakada mı?
Tabaka kalın mı, ince mi?
Dil kuru mu, nemli mi?
Bu durum ne zamandan beri var?
Ve buna başka hangi belirtiler eşlik ediyor?

İşte klinik düşünce budur.

Cilt: Bedenin en büyük görünür sayfası

Cilt neredeyse tüm bedeni kaplar ve bu nedenle gözlemciye çok sayıda bilgi sunar.

Şunlara dikkat edilebilir:

Renk, ısı, nem, kuruluk, kalınlık, esneklik, terleme, kaşıntı, lekeler, sivilceler, ödem ve yüzeysel damarlar.

Örneğin solukluk, bazı durumlarda dikkatimizi kanın durumuna çekebilir.

Ciltte ve gözde belirgin sarılık, karaciğer ve safra yollarının incelenmesi gerektiğini gösterebilir.

Bedenin bazı kıvrım bölgelerinde görülen kalın ve kadifemsi koyulaşma, insülin direnciyle birlikte görülebilir.

Dudakta ya da ciltte morarma, dikkati oksijenlenmeye çekebilir.

Bu yüzden cildin gözlemlenmesi, günümüz tıbbında da muayenenin önemli bir parçasıdır.

Tırnak: Bedenin geçmişinin bazen iz bıraktığı yer

Tırnak yavaş büyür.

Bu özellik, geçmişteki bazı bozuklukların bir süre tırnak üzerinde kalabilmesini sağlar.

Renk, şekil, kalınlık, kırılganlık, çizgiler, çukurcuklar, büyüme hızı ve tırnağın yatağına tutunması ipuçları verebilir.

Bazen tırnaktaki değişiklik yalnızca darbe, deterjan ya da yerel bir enfeksiyonun sonucudur.

Ama bazen birkaç tırnak aynı anda değişir; o zaman bedenin genel durumunu da göz önüne almak gerekir.

Modern tıbbi muayenede bile tırnaklar ve mukozalar, genel bir hastalığın ipuçlarını arama sürecinin parçası olabilir.

Saçlar da hikâyenin bir parçasıdır

Saç da bedenin genel durumundan bağımsız değildir.

Dökülme, kuruluk, kırılganlık, kalınlık ya da büyüme biçimindeki ani bir değişiklik; beslenme, hormonlar, tiroit, stres, hastalık, ilaçlar ve genetik etkenler gibi farklı faktörlerden etkilenebilir.

Ancak tıpkı tırnakta olduğu gibi, tek bir tel saçtan hastalık teşhis edilemez.

Önemli olan örüntüdür.

Dudakların ve ağzın da mesajları vardır

Dudak rengi, kuruluk, çatlak, yara, şişlik, diş etinin durumu, ağız kokusu, ağızdaki tat ve tükürük miktarı da muayenenin bir parçasıdır.

Günümüz tıbbı da ağız muayenesini genel muayenenin bir parçası olarak kabul eder; bazı ağız bulguları genel bir hastalığın ilk belirtisi olabilir.

Yani ağız yalnızca dişlerin bulunduğu yer değildir.

Bazen ağızda olup bitenler, bizi bedenin başka bir bölümü hakkında soru sormaya yöneltir.

İdrar ve dışkı: Bedenin kendisi hakkında verdiği raporlar

Günümüz insanı genellikle tuvaletten sonra hemen sifonu çeker.

Oysa eski hekimler idrara ve dışkıya büyük önem verirdi.

Renk, miktar, sıklık, koku, kıvam ve bunlardaki değişiklikler; vücudun sıvı durumu, sindirim sistemi, böbrekler, idrar yolları ve genel durum hakkında bilgi verir.

İbn-i Sina–Yunan tıbbının klasik kaynaklarında da idrarın incelenmesi işaret bilgisinin önemli bir parçasıydı; tarihsel incelemeler Razi, İbn-i Sina ve Cürcani gibi hekimlerin idrarın rengine, kıvamına, miktarına, sıklığına, kokusuna ve tortusuna dikkat ettiğini göstermektedir.

Bugün laboratuvarların çok daha ayrıntılı inceleme imkânı sunduğu doğrudur. Ancak bazı önemli ipuçlarını cihazlar tek başına yakalayamaz; burada deneyimli ve usta bir hekimin gözü ve klinik muhakemesi fark yaratır.

Nabız: Parmakla duyulan bir ses

Nabız, tıp tarihindeki en eski klinik teşhis araçlarından biridir.

İbn-i Sina nabza özel bir önem verir; hızı, gücü, büyüklüğü, düzeni ve niteliği gibi özelliklerini farklı durumlarda incelerdi. Tarihsel kaynaklar, Kanun’da nabza ve muayenedeki kullanımına geniş bir bölüm ayrıldığını göstermektedir.

Bugün de nabız klinik muayenenin bir parçası olmayı sürdürmektedir; her ne kadar yeni cihazlar kalp atışını ve ritmini hassas biçimde ölçme imkânı sunsa da.

Bazen bir cihaz bir sayı gösterir; ama uygulayıcının usta eli, o sayının hangi insanda ve hangi koşullarda ortaya çıktığını fark eder.

Ses, hareket ve hatta yürüyüş biçimi de bilgi verebilir

Klinik teşhis yalnızca cilde ve dile bakmak değildir.

Bazen kişinin odaya girişi bile bilgi verir.

Enerjik mi yürüyor, yoksa zorlanarak mı?
Solunumu nasıl?
Sesi güçlü mü, zayıf mı?
Elleri titriyor mu?
Hareketleri hızlı mı, yavaş mı?
Yüzü simetrik mi?
Bilinç ve dikkati nasıl?

Modern klinik muayenede de genel görünüm, solunum, cilt ve mukoza rengi, uzuvlardaki şişlik ve pek çok gözlemlenebilir işaret, hastanın değerlendirilmesinin bir parçasıdır.

İbn-i Sina–Yunan tıbbı bu konuya nasıl bakar?

İbn-i Sina–Yunan tıbbının önemli özelliklerinden biri, insana bütüncül bakmasıdır.

Bu bakış açısında tek soru şu değildir:

“Hangi organ hasta?”

Soru daha geniştir:

“Bu insanın genel durumu nasıl değişti?”

Mizaç nasıl?
Sıcaklık ve nem ne durumda?
Sindirim nasıl?
Uyku nasıl?
İştah ve susama nasıl?
Boşaltım nasıl?
Nabız ne söylüyor?
Yüz rengi, cilt, dil ve göz nasıl değişti?

Bu nedenle “alamet” (belirti), “delil” (işaret) ile birlikte anlam kazanır.

İbn-i Sina da tıbbi eserlerinde işaretlerin bütününü toplamanın ve klinik gözlemden yararlanmanın önemini vurgulamıştır; tarihsel araştırmalar, işaret bilgisi ve ayırıcı teşhisin onun tıbbi eserlerinin önemli bir bölümünü oluşturduğunu göstermektedir.

Tek bir işaretten tek bir hastalığa atlamayın

Bu, belki de bu makalenin en önemli ilkesidir.

Beyaz dil her zaman belirli bir hastalık demek değildir.
Kırılgan tırnak her zaman belirli bir eksiklik demek değildir.
Göz altı şişliği her zaman böbrek hastalığı demek değildir.
Ağız acılığı karaciğer hastalığı demek değildir.
Kuru cilt mutlaka sevdavi mizaç demek değildir.
Yüzdeki sivilce mutlaka belirli bir iç organın sorunu demek değildir.

Neden?

Çünkü bir belirtinin onlarca nedeni olabilir.

Ve tersine, bir hastalık onlarca belirtiye yol açabilir.

Klinik teşhis, örüntüyü bulmak demektir.

Örüntü ne demektir?

Diyelim ki bir kişinin yalnızca cildi kuru.

Elimizdeki bilgi henüz çok az.

Ama şimdi aynı kişinin:

cildinin kuru olduğunu,
sürekli üşüdüğünü,
saçlarının da kuruduğunu,
enerjisinin azaldığını,
kabızlık yaşadığını
ve eskisine göre kilosunun değiştiğini düşünelim.

Artık “tek bir belirti” ile karşı karşıya değiliz.

Bir örüntü şekilleniyor.

Ya da başka birini düşünelim:

dili değişmiş,
soluklaşmış,
çabuk yoruluyor,
merdiven çıkarken nefesi daralıyor
ve tırnakları da eskisine göre değişmiş.

Yine işaretlerin bütününün değeri, tek tek belirtilerin her birinden çok daha fazladır.

İşte buna bedeni okumak diyebiliriz.

Mizaç bu hikâyenin neresinde?

İbn-i Sina–Yunan tıbbında mizaç, işaretlerin üzerinde belirdiği bir zemin gibidir.

İki kişi aynı yemeği yiyebilir ama aynı tepkiyi vermeyebilir.

İki kişi aynı iklimde yaşayabilir ama biri sürekli sıcaklık, diğeri sürekli soğukluk hissedebilir.

Birinin cildi doğal olarak daha kuru, diğerininki daha nemlidir.

Dolayısıyla bir değişikliği anlamak için önce o kişinin normal hâlinin nasıl olduğunu bilmemiz gerekir.

Mizaç, tam da bu kişisel zemini tanımaya yardımcı olur.

Ancak mizaç da tek bir belirtiden teşhis edilmez.

Cilt rengi, bedenin dokunuşa verdiği his, beden yapısı, uyku, hareketlilik, sıcağa ve soğuğa tepki, boşaltımın niteliği ve daha birçok özellik bir arada değerlendirilir.

Bakarak tüm hastalıklar teşhis edilebilir mi?

Hayır.

Ve bu sınırı bilmek de teşhis becerisinin bir parçasıdır.

Bazı hastalıklar uzun süre belirgin hiçbir dış belirti vermeyebilir.

Yüksek tansiyon, kan yağlarındaki bozukluklar, bazı kanserlerin erken evreleri ve daha pek çok hastalık yalnızca kişinin dış görünüşüne bakılarak teşhis edilemeyebilir.

Öte yandan, tek bir dış belirtinin birkaç farklı nedeni olabilir.

Bu nedenle kesin teşhis; gözlem ve muayeneye ek olarak kan tahlili, görüntüleme, biyopsi ya da başka incelemeler gerektirebilir.

Gözlemin son derece önemli olduğu dermatolojide bile bazı lezyonların teşhisi için biyopsi ya da tamamlayıcı tahliller gerekir.

İyi gözlem bilimin yerini tutmaz; iyi gözlem bilimin başlangıcıdır.

Bedeni bir kelime gibi değil, bir kitap gibi okuyun

Bir kitabı açıp sayfadan yalnızca tek bir kelime okursanız, hikâyeyi anlayamazsınız.

Beden de böyledir.

Cilt bir sayfadır.
Dil başka bir sayfa.
Tırnak, saç, göz ve dudak diğer sayfalardır.
Nabız, uyku, iştah, susama, idrar, dışkı, terleme ve ruh hâli de aynı kitabın diğer bölümleridir.

Hata, tek bir sayfayı koparıp tüm hikâyeyi anladığımızı sandığımızda ortaya çıkar.

Klinik teşhis, farklı sayfaları okumak ve aralarındaki bağlantıyı bulmaktır.

Herkes bedeninin dilini bir ölçüde tanımalı

İşaret bilgisini öğrenmenin amacı, herkesin kendi doktoru olması ya da her küçük değişiklikte hastalık kaygısına kapılması değildir.

Amaç çok daha basit ve çok daha değerlidir:

Kendi normal bedenimizi tanımak.

Cildimizin genellikle nasıl olduğunu bilmek.
Dilimizin nasıl göründüğünü bilmek.
Tırnaklarımızın nasıl uzadığını bilmek.
Normal uykumuzun ve iştahımızın ne olduğunu bilmek.
Geçmişe göre nelerin değiştiğini bilmek.

Bedenimizin normal hâlini tanıdığımızda, anlamlı değişiklikleri daha erken fark ederiz.

Bedenin her işaretini okumak için beş altın soru

Bir değişiklik fark ettiğinizde, herhangi bir sonuca varmadan önce beş soru sorun:

• Bu özellik hep var mıydı, yoksa yeni mi ortaya çıktı?
• Yerel mi, yoksa bedenin birkaç bölgesinde mi görülüyor?
• Aynı dönemde başka hangi işaretler ortaya çıktı?
• Onu ne iyileştiriyor, ne kötüleştiriyor?
• Bu değişikliklerin bütünü belirli bir örüntü oluşturuyor mu?

Bu beş basit soru, görmek ile klinik gözlem arasında büyük bir fark yaratır.

“Görmek”ten “anlamaya”

Hepimizin gözü var ve bedeni görüyoruz.

Ancak klinik gözlem, öğrenilebilen bir beceridir.

İki kişi aynı dile bakabilir; biri yalnızca “beyaz” der, diğeri ise şunları fark eder:

dilin gövdesinin rengi ne,
tabakanın rengi ne,
kalınlığı ne kadar,
dil kuru mu nemli mi,
şişkin mi normal mi,
ve bu bulgular sindirim durumu ve diğer işaretlerle nasıl ilişkili.

İki kişi aynı tırnağı görebilir; biri yalnızca bir leke görür, diğeri sorar:

Bu leke nereden başladı?
Tırnak uzadıkça yer değiştirdi mi?
Bir tırnak mı etkilenmiş, yoksa hepsi mi?
Tırnak yatağının rengi de değişti mi?
Ve kişinin cildi, saçı ya da genel durumu da değişti mi?

Görmek ile anlamak arasındaki bu mesafe, işaret biliminin önemli bir parçasıdır.

Beden haykırmadan önce bazen fısıldar

Şiddetli ağrıyı herkes anlar.
Yüksek ateşi herkes fark eder.
Kanamayı herkes görür.

Ama gözlem sanatı, bedenin henüz haykırmadığı yerde başlar.

Renkte küçük bir değişiklik,
dilde bir değişiklik,
tırnakta bir çizgi,
ciltte olağandışı bir kuruluk,
uykuda değişiklik,
iştahta değişiklik,
boşaltımda değişiklik,
ya da birkaç küçük işaretin bir araya gelmesi.

Bunların hiçbiri mutlaka hastalık anlamına gelmez.

Ama beden bazen tam da bu yollarla bize şunu söyler:

“Geçmişe göre bir şey değişti; daha dikkatli ol.”

Sonuç: Bedenin işaretlerini okuma sanatı

Klinik teşhis, dağınık gözlemleri anlamlı bir tabloya dönüştürmektir.

Yani şunları bilmektir:

Neyi göreceğimizi,
nereye bakacağımızı,
nasıl bakacağımızı,
hangi soruyu soracağımızı,
ve hepsinden önemlisi, birkaç işareti nasıl yan yana koyacağımızı.

İbn-i Sina–Yunan tıbbı; gözlem, nabız, hastalıkların alametleri ve delilleri konusunda geniş bir mirasa sahiptir. İbn-i Sina da hastalığı tanımada tüm duyuların kullanılmasının, hastanın kendisinin ve beden salgılarının incelenmesinin önemini vurgulamıştır.

Bugün teşhis araçları çok daha gelişmiştir; ancak bir ilke hâlâ geçerlidir:

Hastalık yalnızca laboratuvarda olmaz; bir insanda olur.

Ve o insanı görmek, dinlemek, ona dokunmak, ona soru sormak ve değişimlerini tanımak gerekir.

Cilt, dil, göz, dudak, saç ve tırnak; her biri yapbozun bir parçasıdır.
Nabız, uyku, iştah, sindirim, boşaltım, susama, terleme ve genel durum ise diğer parçalardır.

Tek bir parça tabloyu tek başına göstermez.

Ama parçalar doğru yere oturduğunda anlamları netleşir.

Beden, hastalıkla haykırmadan önce bazen işaretlerle konuşur.
Klinik teşhis sanatı, bu işaretlerin dilini öğrenmektir.

Bu dili daha derinlemesine öğrenmek isteyenler için

Bu makalede okuduklarınız, “Elaim & Delail”in geniş dünyasına yalnızca bir giriştir.

Cilt, saç, tırnak, dudak, dil, ağız, göz, burun, salgılar, nabız ve diğer işaretlerin nasıl inceleneceği; asıl mizacın hastalığa bağlı değişikliklerden nasıl ayırt edileceği; ve hepsinden önemlisi, anlamlı bir klinik örüntü oluşturmak için birkaç belirtinin nasıl bir araya getirileceği, adım adım bir eğitim gerektirir.

Dr Kalan’ın “Elaim & Delail” kitabında ve eğitim setinde bedenin bu işaret dili düzenli ve uygulamalı biçimde ele alınmaktadır.

Amaç, “belirti = hastalık” şeklinde bir liste ezberlemek değildir.

Amaç şunları öğrenmektir:

Bedeni görmek,
işaretleri tanımak,
bağlantıları bulmak,
ve dış görünüşten, içi daha iyi tanımak için bir pencere açmak.

Kaynaklar

• İbn-i Sina. El-Kanun fi’t-Tıb; alamet, delail, mizaç, nabız, idrar ve teşhis bahisleri.
• Razi, Muhammed bin Zekeriya. El-Havi fi’t-Tıb; klinik gözlem ve ayırıcı teşhis bahisleri.
• Cürcani, Seyyid İsmail. Zahire-i Harezmşahi.
• Akili Horasani, Muhammed Hüseyin. Hulasatü’l-Hikme.
• Nayernouri T. Avicenna and clinical experiences in Canon of Medicine.
• Shoja MM, Tubbs RS. The history of anatomy in Persia. Journal of Anatomy. 2007.
• İbn-i Sina, Razi ve Cürcani’nin eserlerinde nabız, idrar, alametler ve klinik gözlemin yeri üzerine tarihsel incelemeler.
• Fizik muayene ve sistemik hastalıkların cilt, ağız ve tırnak belirtileri üzerine klinik tıp kaynakları.
• Dr Kalan bilimsel ve eğitim kaynakları.

İlgili yazılar

• Kansızlığın Dilde, Tırnakta ve Ciltteki İşaretleri
• Bedeni Okumak İçin 5 Altın Soru
• Tiroit Sorunlarında Saç, Tırnak ve Ciltteki İşaretler
• Nabız: İbn-i Sina’nın En Önemli Teşhis Aracı
• Eski Hekimler İdrardan Neler Anlardı?
• Mizaç Nedir ve Neden Kendi Normalinizi Bilmelisiniz?
• Sosyal Medyadaki 6 Büyük Yanlış